تويت
يعتبر مرض انيميا الفول اكثر امراض الأنزيمات انتشارا في العالم.فهو يصيب حوالي 400 مليون شخص ولو نظرنا الى التوزيع الجغرافي للمرض لوجدنا انه ينتشر في مناطق كانت موبؤه بمرض الملاريا.و مرض الملاريا من الأمراض الفتاكة و التي يسببها طفيل اسمة طفيل الملاريا.ويعيش طفيل الملاريا متطفلا على كريات الدم الحمراء فهو يستخدمها في احد اطوار حياته،و في كثير من الأحيان يؤدي الى تكسيرها وتحللها .ويبدوا ان جسم الأنسان "تأقلم" مع هذا المرض عن طريق جعل الكريات الحمراء تقاوم استيطان طفيل الملاريا فيها و ذلك بإحداث طفرة في جين انزيم G6PD فيجعل كريه الدم الحمراء تتكسر و تتحلل عند تعرضها لالتهاب بطفيل الملاريا، و بذلك يلا يستطيع الطفيل اكمال دورة حياته التي يستلزم العيش داخل كريه الدم الحمراء لبعض الوقت،و بذلك يتخلص الجسم من الملاريا بشكل فعال.وبعد ان اختفى المرض من كثير من مناطق العالم بقية الطفرة على حالها ولم يرجع الجين الى حالته السابقة.وبما ان مرض الأنيميا المنجلية و مرض الثلاسيميا ايضا يعتقد انها امراض تنتشر في المناطق الموبؤه بمرض الملاريا فإنه ليس من الغريب ان يصاب الشخص بهذه الأمراض.فبعض المصابون بمرض الأنيميا المنجلية او الثلاسيميا ايضا مصابون بمرض انيميا الفول.
يعرف المرض بين الأطباء بمرض نقص خميرة (انزيم) ديهيدروجينيز الجلوكوز 6 فوسفاتي(GLOCUSE 6 PHOSPHATE DEHYDROGENASE )او بالمختصر ( G6PD). يعبتر هذا المرض مرض وراثي نتيجة لطفرة موجودة على كروموسوم اكس فلذلك يعتبر من الأمراض الوراثية التي تنتقل بالوراثة المرتبطة باالجنس.وهو في العادة يصيب الذكور و ينتقل من امهاتهم .وفي بعض الأحيان قد يظهر المرض على الاناث كما ان الذكور المصابون بالمرض ينقلون المرض ولكنهم ينقلونه الى بناتهم ولا ينقلنهوا الا ابنائهم مطلقا.ونقص اللأنزيم يجعل الكريات الدم الحمراء معرضه للتحلل والتكسر قبل موعدها المعتاد(والذي في العادة يتجاوز 100 يوم) فيؤدي الى انخفاض في الهيموجلوبين (فقر دم او انيميا)مع انتشار للمادة الصفراء تعجز عن تصفيتة الكبد بشكل سريع.هناك تفاوت كبير في السن الذي تظهر فيه اعراض المرض.فقد يظهر عند المواليد على مباشرة بعد الولادة فيكون اليرقان عندهم اعلى من المستوى المعتاد و الذي يصيب الكثير من الأطفال الطبيعين كما انه قد يحدث في أي سن و لكنه في العادة يظهر عند ما يتناول المصاب بالمرض الفول او العدس او أي نوع من البقوليات او بعد الأصابة بمرض فيروسي او عند تناول بعض من العقاقير.كما قد تظهر الاعراض من دون ان يصاب الشخص بأي مرض و من دون ان يناول أي نوع من المواد المؤكسدة كلبقوليات
الفاقات الانحلالية الناجمة عن أسباب داخل الكرية الحمراء:
1. عوز الأنزيمات المتداخلة في استقلاب الغلوكوز:
عوز خميرة G6PD :مرض وراثي مرتبط بالصبغي X ( وراثة مقهورة )، يصيب الذكور بشكل خاص، يكثر انتشاره بين الزنوج كما يشاهد بكثرة في حوض المتوسط وبعض سكان شرق أسيا، يحدث في هذا المرض نقص في أنزيم G6PD ( Glucose 6 phosphate dehydrogenas ) الفعال في طريق W.Dicken ولهذا الأنزيم تعددية كبيرة على المستوى الوراثي وله أكثر من 120 نمطاً.
يعد عوز G6PD من أهم أسباب انحلال الكرية الحمراء الناجم عن عوز الأنزيمات المتداخلة في استقلاب الغلوكوز، ولكن يمكن للأنزيمات الأخرى مثل Pyruvate Kinase ، Hexokinase ، Aldolase ، LDH ، أن تنقص لسبب وراثي أيضاً.
وظيفة G6PD :
إن غاية هذه الخمائر المحافظة على هيموغلوبين الكرية الحمراء وبروتيناتها بحالة مرجعة وفعالة لتقوم الكريات بوظائفها، فإذا نقص تركيز هذه الخمائر في الكريات الحمر أصبحت وقايتها من المؤكسدات ضعيفة، فإذا ما دخل مؤكسد للكرية حوَل هيموغلوبيلينها إلى ميتهيموغلوبين الذي يتخرب ويترسب بشكل أجسام هنز وتتغير بنفس الوقت بروتينات الكرية وتضعف وظائفها وتنحل.
الفيزيولوجيا المرضية:يؤدي نقص G6PD إلى نقص تشكل NADPH2 الضروري لعمل أنزيم Glutathion reductase الذي يمنع تأكسد جذور – SH – الموجودة في الخضاب أثناء تعرضها للعوامل المؤكسدة ( الدوائية، الطعامية، الانتانية ). وينجم عن تأكسد جذور – SH – في حال نقص G6PD تخرب الخضاب بفعل العوامل المؤكسدة وترسبه في الكرية الحمراء بشكل أجسام هنز Heinz. إن أهم العوامل المحرضة على الانحلال هي:
1- الأدوية: مضادات الملاريا، الساليسيلات، السلفاميدات، الكلورامفينيكول، الفيتامين K .
2- تحمضن الدم.
3- تناول الفول.
4- الانتانات.
الأعراض السريرية:
لا يشكو معظم المصابين بعوز G6PD في الحالات العادية من أية أعراض لأن مقداراً ضئيلاً منه يكفي لسلامة الكريات وبقائها حية وفعالة، ولكن عند التعرض للعوامل المؤكسدة على اختلاف أنواعها يصاب المريض بنوبة انحلالية تحدث حسب نوع المؤكسد كما يلي:
الانتان: بعد عدة أيام من الاصابة به.
الدواء: بعد 1-3 أيام من تناوله.
الفول الأخضر أو المطبوخ: بعد 24 ساعة من تناوله.
تختلف شدة النوبة الانحلالية من مريض لأخر وتتظاهر بشكل عام بآلام بطنية وظهرية، غثيان، صداع، ترفع حروري، لون يرقاني، تغير لون البول.
ملاحظة: الكريات الحمر الهرمة المصابة بعوز G6PD تتخرب بسرعة أكبر من الكريات الحمر الفتية لأحتوائها على فعالية عالية من G6PD .
يمكن تقسيم الأعراض السريرية لثلاث مراحل:
1- طور الانحلال: يظهر خلال فترة مختلفة حسب نوع المادة المؤكسدة. مع وجود أجسام هنز في الكريات الحمر الهرمة، وينخفض الخضاب إلى 8-9 غ/100مل ويتناقص تعداد الحمر بشكل موافق ويرتفع تعداد الشبكيات..
2- طور تجدد الكريات الحمر حيث يتوقف الانحلال ويتصلح فقر الدم.
3- اختفاء فاقة الدم مع استمرار الشبكيات بالارتفاع.
التشخيص المخبري:
يعتمد التشخيص المخبري لعوز G6PD على:
1- تحري أجسام هنز Heinz ضمن الكريات الحمر بعد إضافة مادة مؤكسدة مثل Phenyl hydrazine وحضن الدم مع حجم مماثل من ملون زرقة الكريزيل اللماعة ثم فرش لطاخة دموية. يكون الاختبار إيجابياً إذا لوحظ تشكل أجسام هنز في 40% من الكريات الحمر أو أكثر ( يمكن أن تحوي أقل من 10% من الكريات أجسام هنز في الحالات الطبيعية ).
2- عيار أنزيم G6PD بعيداً عن النوبة الانحلالية وعن نقل دم حديث. وتقاس بواسطة السبكتروفوتومتر ( مقياس الطيف الضوئي ) ويكون عيار G6PD خلال نوبـة الانحلال (0-7 % من الفعالية ). وفي عوز G6PD متغاير الأمشاج قد يحجب وجود الكريات الفتية العوز الخمائري، لذلك جب إعادة الاختبار بعد شهرين أو ثلاثة من نوبة الانحلال.
3- ارتفاع الشبكيات. وارتفاع حديد المصل.
4- ارتفاع البيليروبين غير المباشر حسب درجة الانحلال وقدرة الكبد على التقاط البيليروبين غير المرتبط، وفي الولدان تكون قدرة إفراز الكبد ضعيفة فيزيولوجياً، لذلك لا يقدر على ربط حتى الزيادات المعتدلة في البيليروبين غير المباشر. ولذلك يعتبر عوز G6PD أحد أسباب اليرقان عند الولدان.
5- الصورة الدموية: غالباً ما تكشف تفاوت أحجام الكريات الحمر وتبكلها بسبب تغلظها، وقد تغيب التغيرات الشكلية. إن وجود أجسام هنز قد يكون مسؤولاً عن وجود كريات مقضومة.
المعالجة:- النوبة الانحلالية خفيفة يقتصر العلاج على المراقبة لأن الأعراض والعلامات تزول تلقائياً.
- النوبة الانحلالية شديدة فلابد من نقل الدم وتعويض السوائل خوفاً من القصور الكلوي.
- يجب أن ينبه المريض إلى ضرورة الابتعاد عن العوامل المؤكسدة.
عوز البيروفات كيناز Pyruvate Kinase:
هو الأكثر شيوعاً في سبيل Embden Meyerhof ، يسبب نقصها فاقة دم انحلالية شديدة مزمنة، وقد تظهر في فترة الولدان أو تتأخر حتى مرحلة البلوغ الباكرة، وهذه الخميرة مسؤولة عن تقديم الطاقة للكريات الحمر بشكل ATP ونقصها يؤدي إلى:
إبطاء عمل الغشاء.
عجز في التبادل الشاردي مرتبط بعجز مضخة الصوديوم.
فقد الليبيدات الغشائية وتغير في شكل الغشاء.
التشخيص المخبري:• فاقة دم سوية الصباغ كبيرة الحجم على الأغلب.Hb ( 8-9غ/دل) نقص الحمر. اختلاف أشكال وأحجام. تبكل كريات.
• اختبار انحلال الكريات الحمراء الذاتي بعد حضنها 48 ساعة بدرجة 37 درجة مئوية والذي يصلح بعد إضافة ATP ولا يصلح بعد إضافة السكر.
• قياس نقص فعالية خميرة البيروفات كيناز والتي تكون أقل من 30%. وتعتمد القيم على عمر الكريات الحمر حيث تكون الشبكيات غنية بالبيروفات كيناز
يعرف المرض بين الأطباء بمرض نقص خميرة (انزيم) ديهيدروجينيز الجلوكوز 6 فوسفاتي(GLOCUSE 6 PHOSPHATE DEHYDROGENASE )او بالمختصر ( G6PD). يعبتر هذا المرض مرض وراثي نتيجة لطفرة موجودة على كروموسوم اكس فلذلك يعتبر من الأمراض الوراثية التي تنتقل بالوراثة المرتبطة باالجنس.وهو في العادة يصيب الذكور و ينتقل من امهاتهم .وفي بعض الأحيان قد يظهر المرض على الاناث كما ان الذكور المصابون بالمرض ينقلون المرض ولكنهم ينقلونه الى بناتهم ولا ينقلنهوا الا ابنائهم مطلقا.ونقص اللأنزيم يجعل الكريات الدم الحمراء معرضه للتحلل والتكسر قبل موعدها المعتاد(والذي في العادة يتجاوز 100 يوم) فيؤدي الى انخفاض في الهيموجلوبين (فقر دم او انيميا)مع انتشار للمادة الصفراء تعجز عن تصفيتة الكبد بشكل سريع.هناك تفاوت كبير في السن الذي تظهر فيه اعراض المرض.فقد يظهر عند المواليد على مباشرة بعد الولادة فيكون اليرقان عندهم اعلى من المستوى المعتاد و الذي يصيب الكثير من الأطفال الطبيعين كما انه قد يحدث في أي سن و لكنه في العادة يظهر عند ما يتناول المصاب بالمرض الفول او العدس او أي نوع من البقوليات او بعد الأصابة بمرض فيروسي او عند تناول بعض من العقاقير.كما قد تظهر الاعراض من دون ان يصاب الشخص بأي مرض و من دون ان يناول أي نوع من المواد المؤكسدة كلبقوليات
الفاقات الانحلالية الناجمة عن أسباب داخل الكرية الحمراء:
1. عوز الأنزيمات المتداخلة في استقلاب الغلوكوز:
عوز خميرة G6PD :مرض وراثي مرتبط بالصبغي X ( وراثة مقهورة )، يصيب الذكور بشكل خاص، يكثر انتشاره بين الزنوج كما يشاهد بكثرة في حوض المتوسط وبعض سكان شرق أسيا، يحدث في هذا المرض نقص في أنزيم G6PD ( Glucose 6 phosphate dehydrogenas ) الفعال في طريق W.Dicken ولهذا الأنزيم تعددية كبيرة على المستوى الوراثي وله أكثر من 120 نمطاً.
يعد عوز G6PD من أهم أسباب انحلال الكرية الحمراء الناجم عن عوز الأنزيمات المتداخلة في استقلاب الغلوكوز، ولكن يمكن للأنزيمات الأخرى مثل Pyruvate Kinase ، Hexokinase ، Aldolase ، LDH ، أن تنقص لسبب وراثي أيضاً.
وظيفة G6PD :
إن غاية هذه الخمائر المحافظة على هيموغلوبين الكرية الحمراء وبروتيناتها بحالة مرجعة وفعالة لتقوم الكريات بوظائفها، فإذا نقص تركيز هذه الخمائر في الكريات الحمر أصبحت وقايتها من المؤكسدات ضعيفة، فإذا ما دخل مؤكسد للكرية حوَل هيموغلوبيلينها إلى ميتهيموغلوبين الذي يتخرب ويترسب بشكل أجسام هنز وتتغير بنفس الوقت بروتينات الكرية وتضعف وظائفها وتنحل.
الفيزيولوجيا المرضية:يؤدي نقص G6PD إلى نقص تشكل NADPH2 الضروري لعمل أنزيم Glutathion reductase الذي يمنع تأكسد جذور – SH – الموجودة في الخضاب أثناء تعرضها للعوامل المؤكسدة ( الدوائية، الطعامية، الانتانية ). وينجم عن تأكسد جذور – SH – في حال نقص G6PD تخرب الخضاب بفعل العوامل المؤكسدة وترسبه في الكرية الحمراء بشكل أجسام هنز Heinz. إن أهم العوامل المحرضة على الانحلال هي:
1- الأدوية: مضادات الملاريا، الساليسيلات، السلفاميدات، الكلورامفينيكول، الفيتامين K .
2- تحمضن الدم.
3- تناول الفول.
4- الانتانات.
الأعراض السريرية:
لا يشكو معظم المصابين بعوز G6PD في الحالات العادية من أية أعراض لأن مقداراً ضئيلاً منه يكفي لسلامة الكريات وبقائها حية وفعالة، ولكن عند التعرض للعوامل المؤكسدة على اختلاف أنواعها يصاب المريض بنوبة انحلالية تحدث حسب نوع المؤكسد كما يلي:
الانتان: بعد عدة أيام من الاصابة به.
الدواء: بعد 1-3 أيام من تناوله.
الفول الأخضر أو المطبوخ: بعد 24 ساعة من تناوله.
تختلف شدة النوبة الانحلالية من مريض لأخر وتتظاهر بشكل عام بآلام بطنية وظهرية، غثيان، صداع، ترفع حروري، لون يرقاني، تغير لون البول.
ملاحظة: الكريات الحمر الهرمة المصابة بعوز G6PD تتخرب بسرعة أكبر من الكريات الحمر الفتية لأحتوائها على فعالية عالية من G6PD .
يمكن تقسيم الأعراض السريرية لثلاث مراحل:
1- طور الانحلال: يظهر خلال فترة مختلفة حسب نوع المادة المؤكسدة. مع وجود أجسام هنز في الكريات الحمر الهرمة، وينخفض الخضاب إلى 8-9 غ/100مل ويتناقص تعداد الحمر بشكل موافق ويرتفع تعداد الشبكيات..
2- طور تجدد الكريات الحمر حيث يتوقف الانحلال ويتصلح فقر الدم.
3- اختفاء فاقة الدم مع استمرار الشبكيات بالارتفاع.
التشخيص المخبري:
يعتمد التشخيص المخبري لعوز G6PD على:
1- تحري أجسام هنز Heinz ضمن الكريات الحمر بعد إضافة مادة مؤكسدة مثل Phenyl hydrazine وحضن الدم مع حجم مماثل من ملون زرقة الكريزيل اللماعة ثم فرش لطاخة دموية. يكون الاختبار إيجابياً إذا لوحظ تشكل أجسام هنز في 40% من الكريات الحمر أو أكثر ( يمكن أن تحوي أقل من 10% من الكريات أجسام هنز في الحالات الطبيعية ).
2- عيار أنزيم G6PD بعيداً عن النوبة الانحلالية وعن نقل دم حديث. وتقاس بواسطة السبكتروفوتومتر ( مقياس الطيف الضوئي ) ويكون عيار G6PD خلال نوبـة الانحلال (0-7 % من الفعالية ). وفي عوز G6PD متغاير الأمشاج قد يحجب وجود الكريات الفتية العوز الخمائري، لذلك جب إعادة الاختبار بعد شهرين أو ثلاثة من نوبة الانحلال.
3- ارتفاع الشبكيات. وارتفاع حديد المصل.
4- ارتفاع البيليروبين غير المباشر حسب درجة الانحلال وقدرة الكبد على التقاط البيليروبين غير المرتبط، وفي الولدان تكون قدرة إفراز الكبد ضعيفة فيزيولوجياً، لذلك لا يقدر على ربط حتى الزيادات المعتدلة في البيليروبين غير المباشر. ولذلك يعتبر عوز G6PD أحد أسباب اليرقان عند الولدان.
5- الصورة الدموية: غالباً ما تكشف تفاوت أحجام الكريات الحمر وتبكلها بسبب تغلظها، وقد تغيب التغيرات الشكلية. إن وجود أجسام هنز قد يكون مسؤولاً عن وجود كريات مقضومة.
المعالجة:- النوبة الانحلالية خفيفة يقتصر العلاج على المراقبة لأن الأعراض والعلامات تزول تلقائياً.
- النوبة الانحلالية شديدة فلابد من نقل الدم وتعويض السوائل خوفاً من القصور الكلوي.
- يجب أن ينبه المريض إلى ضرورة الابتعاد عن العوامل المؤكسدة.
عوز البيروفات كيناز Pyruvate Kinase:
هو الأكثر شيوعاً في سبيل Embden Meyerhof ، يسبب نقصها فاقة دم انحلالية شديدة مزمنة، وقد تظهر في فترة الولدان أو تتأخر حتى مرحلة البلوغ الباكرة، وهذه الخميرة مسؤولة عن تقديم الطاقة للكريات الحمر بشكل ATP ونقصها يؤدي إلى:
إبطاء عمل الغشاء.
عجز في التبادل الشاردي مرتبط بعجز مضخة الصوديوم.
فقد الليبيدات الغشائية وتغير في شكل الغشاء.
التشخيص المخبري:• فاقة دم سوية الصباغ كبيرة الحجم على الأغلب.Hb ( 8-9غ/دل) نقص الحمر. اختلاف أشكال وأحجام. تبكل كريات.
• اختبار انحلال الكريات الحمراء الذاتي بعد حضنها 48 ساعة بدرجة 37 درجة مئوية والذي يصلح بعد إضافة ATP ولا يصلح بعد إضافة السكر.
• قياس نقص فعالية خميرة البيروفات كيناز والتي تكون أقل من 30%. وتعتمد القيم على عمر الكريات الحمر حيث تكون الشبكيات غنية بالبيروفات كيناز
د لله
تعليق