بسم الله الرحمن الرحيم
أولا أشكر كل من شارك في الموضوع و أخص بالشكر الإخوة عوني يوسف و طبيبة مختبر و مختبري مملكتي
ثانيا بالنسبة لاقتراح الأخت طبيبة مختبر أن يكون الكلام ارتجالا و ليس نقلا فأنا و مع احترامي لرأيها لست مع هذا الرأي و السبب في ذلك أن هذا الكلام ينطبق على المعلومات العملية أي مثل التحاليل المخبرية و لكن بالنسبة لنا فمعلوماتنا نظرية و الإنسان من صفاته النسيان و هذا ربما يترتب عنه نقل معلومة خاطئة لذلك فالتوثيق بالنسبة لعملنا مهم للغاية على العموم هذه و جهة نظري
موضوع في غاية الأهمية بسبب شيوعه وكثرة الممارسات الخاطئة في علاجه
يعتبر الإسهال واحدا من أكثر الأسباب شيوعا لحدوث المراضة و الوفيات عند الأطفال في كل أرجاء العالم فهو يقف وراء بليون هجمة من المرض و 3-5 مليون وفاة في السنة
و في الولايات المتحدة تحدث 20 – 35 مليون هجمة من الإسهال كل سنة بين 16.5 مليون طفل الذين تقل أعمارهم عن الخمس سنوات و هذا يدفع لحدوث 2.1-3.7 مليون زيارة للطبيب و لقبول 220000 حالة في المستشفيات و قضاء 924 ألف يوم فيها و حدوث 300-400 وفاة
تنجم أخماج السبيل المعدي المعوي (GI ) عن مجموعة وسعة التنوع من الكائنات الحية الممرضة بما فيها الجراثيم و الفيروسات و الطفيليات و هي كمايلي :
الفيروسات :
Astrovirus
Caliciviruses
Enteric adenovirus
Rotavirus
Cytomegalovirus and herps simplex virus و هذا عند مثبطي المناعة
الجراثيم
Aeromonas spp
Bacillus cereus *
Campylobacter jejuni
Clostridium perfringens *
Clostridium difficile
e-coli
plesiomonas shigelloides
salmonella spp
shigella spp
staphylococcus aureus *
vibrio cholerae
vibrio parahaemolyticus
yersinia entrrocolitica
*أي تتماشى مع حالات منقولة بالطعام فقط
الطفيليات :
Blastocystis hominis
Cryptosporidium parvum
Cyclospora cayetanensis
Entamoeba histolytica
Enterocytozoon bineusi
Giardi lamblia
Isopora belli
Microsporidia (Enterocytozoon ntestinalisi and Enterocytozoon bineusi )
Strongyloides
و تتضمن العوامل التي تزيد من الاستعداد للخمج بالمتعضيات الممرضة للأمعاء :
صغر السن – العوز المناعي – الحصبة – سوء التغذية – السفر إلى منطقة تتوطن فيها تلك المتعضيات – غياب الإرضاع الوالدي – التعرض لشروط حياة لا تتوفر فيها الصرف الصحي – تناول الماء أو الطعام الملوث – مستوى ثقافة الأم – المواظبة على مراكز رعاية الطفل
السببيات :
تترك العوامل الجغرافية أثرا على خواص المتعضيات الممرضة المسببة للإسهال فالأطفال في البلدان الآخذة في التقدم يخمجون بمجموعة من العوامل الممرضة الجرثومية و الطفيلية فيما يكتسب كل الأطفال في البلدان المتقدمة و كذلك الآخذة في التقدم الروتافيروس و الكثير من الفيروسات الممرضة للأمعاء و الجيارديا خلال السنوات الخمس الأولى من عمرهم
التدبير :
*المقاربة الأهم هي تقييم درجة التجفاف و تقديم المعالجة الملائمة بالسوائل
تعتبر الإماهة عن طريق الفم المعالجة المختارة لكل المصابين بالتجفاف فيما عدا أولئك المصابين بالدرجة الشديدة منه و لايكون بمقدور من يرعاهم تقديم السوائل لهم
* انتقاء الحالات التي يستدعي فيها الوضع تحديد العامل المسبب و إسداء المعالجة الملائمة له
* المعالجة بالصادات الحيوية مستطبة فقط في حالات قليلة جدا سأورده في جدول في الملف المرفق
* لا يحتاج مرضى الإسهال في الحالات الطبيعية إلى فحص البراز لتحري البيوض و الطفيليات فيه إلا إذا :
- كان هناك قصة سفر حديث العهد إلى منطقة موبوءة
- و كون زروع البراز سلبية للمتعضيات الممرضة المعوية الأخرى
- و استمرار الإسهال لأكثر من أسبوع
- أو كان المصاب عنصرا من حالة تفشٍ للإسهال
- أو كان منقوص المناعة
* يطلق اسم الإسهال المزمن على ذك الذي يستغرق زمنا يزيد عن 14 يوما

الأخطاء الشائعة في معالجة الإسهال :
1- إعطاء الصادات بشكل عشوائي لكل حالات الإسهال
2- لا تعتبر المشروبات التقليدية المنزلية كالمشروبات الحاوية على الصودا الخالية من الكربونات و العصير الصناعي و عصير الفواكه ز الشاي سوائل ملائمة لتعويض التجفاف مع أن الكثير من الأطباء يصر على استخدامها و ذلك لارتفاع تراكيز السكريات فيها الأمر الذي قد يسيء إلى وضع الإسهال بسبب ما يمثله ذلك من أوسموليات مرتفعة و تدني محتواها من الصوديوم و الذي قد يؤدي إلى نقص الصوديوم و لكون نسبة السكريات إلى الصوديوم فيها غير ملائمة
3- البعض يوقف التغذية لفترة طويلة و هذا خاطيء حيث يعاد إدخال الأطعمة بعد اكتمال عملية الإماهة كما يجب اسئناف الإرضاع من الثدي في أقرب وقت ممكن و إطعام الأطفال الأكبر سنا حالما يكون بمقدورهم تحمل الإطعام يمكن تحمل الأطعمة الحاوية على سكريات معقدة (كالأرز و الحنطة و البطاطا و الخبز و الحبوب ) و اللحوم و الهبر و اللبن و الفواكه و الخضروات بصورة أفضل فيما يجب تجنب الأطعمة الدسمة أو الأطعمة ذات التراكيز العالية من السكريات البسيطة (بما فيها أنواع العصير و الصودا المكربنة )
4- يعتبر إعطاء ادوية المضادة للإسهال للأطفال المصابين بالإسهال أمرا غير مقبولا لضآلة ما يمكن أن تقدمه من عون و لإمكانية إحداثها لآثار سيئة
و إلى اللقاء مع انتانات الجهاز البولي

بسم الله الرحمن الرحيم
السلام عليكم
الموضوع اليوم عن أخماج السبيل البولي فلنبدأ بسم الله
إنتان الجهاز البوليU T I S
يعرف التهاب المجاري البولية بوجود عدد هام من الجراثيم في البول
نسبة الحدوث: تختلف بشكل ملحوظ تبعاً للجنس و العمر . عند المواليد 1.4/1000 من المواليد مع رجحان خفيف للذكور.
بعد عمر ستة أشهر تصبح الانتانات أشيع عن الإناث وخاصة في سن المدرسة حيث تتراوح حسب المراجع بين 1.2 % وحتى 8% مع سيطرة عند الاناث تصل إلى 10/1
أما عمر 7 - 11 سنة فالنسبة وسطياً 2.5 % مع استمرار سيطرة الاناث.
المسببات
1. الجراثيم الكولونية E. Coli 75 – 90 % أشيع عند الاناث
2. Klebsiella أشيع عند الوالدان.
3. Proteus أشيع عند الذكور.
ويليها بوجود التشوهات :
المكورات المعوية.
العنقوديات المذهبية.
الزوائف.
الهيموفيليس.
العقديات B.
الامراضية:
خلال السنوات الأولى من العمر تكون المنطقة حول الإحليل مستعمرة بكل من الجراثيم الهوائية و اللاهوائية ومصدرها غالباً هو الأمعاء وهذه الجراثيم هي جزء من الفلورا الطبيعية للمنطقة في هذا العمر وينقص استعمار المنطقة بهذه الجراثيم خلال السنة الأولى من العمر وبعد خمس سنوات تصبح نادرة تماماً فهي تشكل جزء من الدفاع الطبيعي ضد الجراثيم الممرضة والخطوة الأولى في تطور الانتان البولي هي عادة اضطراب هذه الفلورا الطبيعية واستعمار سلالات ممرضة غالباً سالبة الغرام مكانها, تسلك الجراثيم الطريق الصاعد حتى المثانة ومنها إلى الحالب والحويضة
وبذلك تصل الجراثيم إلى الجهاز البولي بالطريق الصاعد وهو الأكثرشيوعاً أو عن طريق الدموي وعند الذكور غير المختونين يضاف مصدر آخر هو القلفة فالمرحلة الأولى هي استعمار جرثومي للمنطقة المحيطة بالإحليل, من ثم العبور للمثانة وهناك عوامل خاصة بالمضيف وأخرى بالجراثيم تؤهب للإنتان.
من العوامل الخاصة بالمضيف نذكر:
1. عدم الختان عند الذكور.
2. الجنس الأنثوي.
3. نقص العناية بنظافة الناحية العجانية.
التنشيف والمسح من الخلف والأمام
وجود اصابات أخرى كالحرقص ENTEROBIUS VERMICULARIS
4. الفعالية الجنسية.
5. التدريب على استعمال المرحاض.
6. حمام الفقاقيع .
7. الثياب الداخلية الضيقة.
8. التصاق الشفرين.
9. عيوب التبويل الوظيفية وعدم التوافق في عمل معصرة الإحليل خلال التبويل
10. أية آلية تؤدي إلى إفراغ غير كامل للمثانة:
- الإمساك
- المثانة العصبية.
- الركودة البولية.
- تمدد المثانة
. بعض العوامل التشريحية:
- الجذر المثاني الحالبي.
- الإنسداد.
- وجود الحصيات.
12. الحمل
13. الإجراءات الإحليلية
14. الزمرة الدموية P 1 التي تترافق مع مستقبل P الهدبي.
15. القدرة على إفراز الأضداد الإحليلية من نوع IgA وغيرها التي تؤثر على التصاق الجراثيم على المخاطية الخاصة بمدخل الإحليل.
16. نقص في آليات مقاومة المثانة للإنتان.
العوامل الخاصة بالجراثيم:
1. القدرة على التصاق الجرثومي.
2. الفوعة الجرثومية والقدرة على التضاعف.
3. مواصفات خاصة ببعض سلالات الـ E. Coli أظهرت الدراسات على الجراثيم المعزولة من المرضى المصابين بأنماط مختلفة من الانتان ومن فلورا البراز للأطفال الأصحاء عوامل فوعة مختلفة لدى بعض الزمر الفرعية الممرضة منها .
- عديدات سكريد دسمة من نموذج معين) endotoxin )
وهي سامة وتؤدي إلى حمى والتهاب
- المستضد المحفظي أو K يحث على نجاة الجراثيم في الأنسجة بدعم
مقاومتها للبالعات
- مقاومة تجاه التأثير القاتل للمصل يدعم بقاء الجراثيم في النسج
التصنيف:
وله عدة أشكال
سريرياً: التهاب المثانة الحاد.
التهاب الحويضة والكلية الحاد.
البيلة الجرثومية اللاعرضية.
حسب الآلية: مترافق مع انسداد.
غير مترافق مع انسداد.
بيلة جرثومية.
حسب التواتر: انتان أول مرة.
بيلة جرثومية غير منحلة.
انتان بولي متكرر .
استمرار الانتان البولي
حسب التوضع: علوي وسفلي
الأعراض:
تختلف الأعراض تبعاً للنوع والجنس والنوب السابقة ووجود شذوذات بنيوية مؤهبة وكذلك تبعاً لنوع وتوضع الانتان.
عند حديثي الولادة: لا نوعية.
بعمر الوليد وحتى السنتين: حرارة, إقياء, نقص كسب الوزن, رائحة بول كريهة.
بعمر 3 – 4 سنوات: تبدأ الأعراض النوعية للجهاز البولي بالظهور, ألم بطني, الحاح, تعدد بيلات, صعوبة تبول أو حتى السلس.
بعمر 5 سنوات وما فوق: نقاط ألمية ايجابية, عسرة تبول, تكرار بولي, ألم أثناء التبول, الزحير البولي
التشخيص:
تشخيص التهاب المجاري البولية يعتمد على الزرع الجرثومي بشكل أساسي.
إن وجود زرع إيجابي بعدد مزارع > 10 ْ من المستعمرات الجرثومية / مل من نوع واحد من العضويات وهو نوعي وبنسبة تصل إلى 90% من الانتان وهذا عادة في البول المأخوذ من منتصف البيلة بعد تنظيف جلد ناحية العجان جيداً .
استعمال الأكياس القابلة للالتصاق بعد تنظيف الأعضاء التناسلية قد يكون مفيداً إذا كانت النتيجة عقيمة. والتأكيد يكون بالقثطرة أو البزل.
إن وجود أي جرثوم في البول المأخوذ من المثانة بالبزل فوق العانة أو من الحويضة هو انتان مثبت.
بالقثطرة: وجود عدد من المزارع (10 – 10 ) تعتبر نوعية.
عند الولدان 20.000 – 50.000 مزرعة / مل تتماشى مع انتان مثبت.

الموجودات الأخرى :
البيلة االقيحية : تشير إلى الانتان ولكن الانتان يمكن أن يحدث حتى بغيابها كما قد تكون موجودة دون انتان بولي.
> 10/ ملم3 عند الذكور و > 30 / ملم3 عند الإناث.
البيلة الدموية المجهرية: موجودة مألوفة في التهاب المثانة الحاد.
الاسطونات: نادرة وجودها يشير إلى إصابة الكلية
PHالبول يصبح قلوي في الانتان بالبروتيوس.
زيادة الكريات البيض في التهاب الحويضة والكلية على حسب المعدلات.
انخفاض القدرة على تكثيف البول ( موجودة غير موثوقة)
ارتفاع crea ( عند 30%).
إيجابية زرع الدم عند صغار الرضع.
كشف النتريت: عدا المكورات ايجابية الغرام.
كشف الاستراز الخاصة بالكريات البيض على dipstick
التلوين بالغرام.
C R P و E S R
التدبير:
الهدف:
إراحة المريض من الأعراض.
استئصال الجراثيم من البول والحفاظ على عقامته.
كشف الحالات عالية الخطورة من حيث إمكانية إصابة الكلية.
منع الأذية الكلوية والحد منها.
وهذه الأهداف يمكن تحقيقها فقط عبر التشخيص الدقيق والعلاج الجيد وحتى الوقاية إن كانت مستطبة والمتابعة بعيدة الأمد.

المعالجة:
اولاً. الأطفال بعمر أصغر من 3 أشهر, والمتجففين وأولئك بحالة انتانية شديدة أو سمية: قبول مشفى + سوئل وريدية + صادات
1. سفالوسبورين جيل ثالث
- ceftriaxone 75 ملغ / كلغ / باليوم مقسم على جرعتين IM أو IV
- cefotaxime 150 ملغ / كلغ / باليوم مقسم على ثلاث
جرعات IM أو IV
2. البديل Ampicillin 100 ملغ / كلغ / باليوم + Gentamycine
3 – 5 ملغ / كلغ /باليوم. ( 7.5 ) بجرعة واحدة أو ثلاثة جرعات IM
يستمر العلاج الخلالي حتى يتحسن الطفل سريرياً وتزول الحرارة مدة 48 ساعة ثم إكمال العلاج حسب نتائج الزرع والتحسس 10 – 14 يوم.
مشعرات التحسن:
الحرارة والأعراض تزول خلال 2 – 3 أيام
C R P < 20 بعد 4 – 5 أيام.
E S R قد يستمر مرتفع حتى 2 – 3 أسابيع
قدرة التركيز منخفضة لعدة أسابيع و حتى 2 – 3 أشهر
ثانياً. الرضع الأكبر و الأطفال بحالة جيدة والمصابين بالتهاب مثاني فقط وأولئك الذين أظهر تحليل البول موجودات تشير إلى U T I دون أعراض يفضل إنتظار نتائج الزرع والتحسس والعلاج عادة خارجي وخيارات الدواء يجب أن ترتكز على نموذج التحسس المحلي وإشتمال الإصابة للجهاز البولي ففي U T I مع حرارة الخيارات تكون :
- جرعة تحميل من ceftiaxone ثم متابعة العلاج فموياً بسيفالوسبورين جيل ثالث cefixime) )
- الأموكسسيين مع أو بدون كلافيولنيك أسيد 50 مع /كغ / اليوم على 3 جرعات
- cefuroxime فموي بجرعة 15 – 30 ملغ / كغ / اليوم على جرعتين.
- Trimethoprim- sulfamethoxazole بجرعة 4 – 6 ملغ / كغ /اليوم على جرعتين
يضاف لخيارات العلاج السابقة
- nitrofurantoin بجرعة 5 – 7 ملغ / كغ / اليوم على ثلاثة جرعات وله أفضلية ضد الكليبسيلا و الانتروباكتر في حال اقتصار الاصابة على المثانة
المتابعة:
لا حاجة لإعادة الزرع بعد البدء بالعلاج إذا كان المريض يتحسن,
يجب إجراء زرع بعد الانتهاء من العلاج بـ 3 أيام – أسبوع حسب المراجع لتأكيد الشفاء.
يكرر الزرع كل 3 أشهر لمدة 1 – 2 سنة حتى ولو كان الطفل غير عرضي
فحص بول كل 1 – 2 شهر.
كشف النترات بالـ dipstick على البول الصباحي في البيت
مراقبة Bp والوظيفة الكلوية في حال وجود التهاب حويضة و كلية.
في حال العلاج بالـ Genta يعاير الكرياتينين قبل لبدء بالعلاج وأثنائه كل يوم.
- تواتر إعادة الزرع له علاقة بـ : مطاوعة المريض – وجود شذوذات في السبيل البولي – تواتر وتكرار البيلة الجرثومية
إستطبابات العلاج الوقائي :
النكس المتكرر.
طيلة وجود القلس من الدرجة 2 وفوق.
عندما يؤدي التهاب المثانة المتكرر لأعراض مثل السلس أو الالحاح أو الزحير البولي.
المثانة العصبية.
الفترة السابقة للتدخلات الجراحية كإصلاح القلس أو استئصال الحصيات أو اصلاح الانسداد.
وجود التبويل الشاذ ريثما يتم كشف الشذوذ المستبطن وإصلاح الخلل.
جرعة وحيدة وقت النوم, مدة الوقاية تعتمد على السبب الذي وضعت من أجله, يزرع البول عدة مرات دون سحب الدواء ودون استخدام صادات واسعة الطيف نستخدم, Nitro 2مغ / كغ , Tri 2 مع / كغ , Nal 20 مغ / كغ

الدراسات الشعاعية:
هدف هذه الدراسات كشف الشذوذات التشريحية التي تؤهب للإنتان من جهة وتحديد مدى الأذى الناجم عن الإنتان من جهة أخرى وتحديد خطة التدبير المستقبلية.
و يعتمد اختيار وسيلة الدراسة على توفرها, الثقة بنتائجها , تكلفتها .......
أولاً: Echo يستطب خلال الإنتان الحاد الحروري.
- لنفي الاستسقاء خاصة استسقاء الحويضة ← تصريف فوري
- تقدير حجم الكلية .
- الخراجات الكلوية وحول الكلية.
- كشف العيوب الانسدادية.
- كشف ضيق الوصل الحويضي الحالبي.
- إذا كانت الاستجابة للعلاج غير كافية.
- عندما يكون الطفل مريضاً بشد ة وبحالة سمية.
- عندما ترتفع عيارات الكرياتينين.
- يكشف الندبات في 30 % من الحالات.

ثانياً: D M S A للكلية:
- يكشف وجود عيوب الامتلاء البارنشيمي مما يدعم تشخيص التهاب الحويضة و الكلية.
- يفيد في دراسة التلف الكلوي ومتابعته وتقييم الندبات.
- يمكن للشعاعيين الخبراء فقط أن يفرقوا ما بين الآلية الحادة والمزمنة.
ثالثاً: C A T
Conputerized axial tomography
هو الفحص المشخص نهائياً لالتهاب الحويضة والكلية
نادر الاستخدام في الانتان البولي الحاد.
يكشف وجود الندبات.
مستطب عن صغار الرضع ( لصعوبة الايكو بوجود الغازات)
رابعاً: V C U G :
مستطب عند كل الأطفال بعمر أصغر من 5 سنوات مع انتان بولي.
أي طفل مع انتان بولي مترافق مع ترفع حروري.
الانتان الثاني عند الفتيات بسن المدرسة.
أي ذكر مصاب بـ U T I (خاصة الصغير دسامات الإحليل الخلفية)
تقيم وجود الجذر.
ضعف الرشق البولي.
التنقيط المستمر.
شذوذات حول الشرج.
تضاعف الجهاز المفرغ
الحالب الهاجر.
يجري بعد 2 – 6 أسابيع من شفاء الانتان.
خامساً: دراسة المثانة بالنظائر المشعة والدبلر الملون.
سادساً: I V P : في حال وجود الجذر المثاني الحالبي لتقييم وضع الكلية مع مقطع كلوية وكشف وجود الاستقاء ضمن الكلية باتجاه البرنشيم ,التوسع الحالبي , الندبات الكلوية.

و هنالك أربعة ملفات مرفقة أرجو أن تكون مفيدة و خاصة أنها باللغة الانكليزية لمن وجد صعوبة في فهم المصطلحات العربية و عموما أنا مستعد لتوضيح أي مصطلح فيه صعوبة بإذن الله
و إلى اللقاء مع إنتان الدم إن أحيانا الله

مشكور اخي عوني على هاي المعلومات المفيدة

بجد مشكورين جميعا والله اخجلتونا ياجماعه بس عنجد ما رح نسبقكم بالابداع ماشاء الله عنكم ويارب يقويكم ويحفظكم ويجزاكم كل خير

جزاكم الله خيرا و نفع بجهودكم الطيبة

معلومات قيمه
مشكورين وبارك الله بكم

اسعدنا مرورك

السلام عليكم والله انت مبدع يا استاذ عوني جدا جدا